טופס מקוון - שאלון פניה למחלקת רווחה - المجلس المحلي اكسال-מועצה מקומית אכסאל

שם מלא *

כתובת *

תאריך לידה *

ארץ מוצא *

שנת עליה *

פניה אישית * כן לא

גורם מפנה *

פנייה ראשונה למחלקה * כן לא

הרקע: תאור התפתחות הבעיה/ות ועיתוי הפניה *

השלכות הבעיה/ות על מערכות החיים (בתחום האישי, משפחתי, חברתי, תעסוקתי, לימודי) *

האם נעשה נסיון לפתרון הבעיה? * כן לא

מה היו תוצאות הנסיון/ות? *

האם נעשה/ו נסיון/ות לפתרון הבעיה/ות בשירותים אחרים (קהילתיים, מוסדיים)? * כן לא

מה היו תוצאות הנסיון/ות? *

מה הפונה/ים מצפה/ים מן השרות ומן הטיפול? *

× הערה! לא לטיפול במחלקה לשירותים חברתיים

× חשוב! פירוט בהרחבה יכול לספק מידע חשוב.

במשפחה הגרעינית (זוג, הורים, ילדים, אחרים) *

יחסים עם משפחת המוצא *

בעבודה *

בלימודים *

במסגרות חברתיות *

הסביבה והקהילה *

טופס מקוון - שאלון פניה למחלקת רווחה